La combinació de factors de pacients, procediments i dispositius va impulsar els avenços de TAVI


Les dades del registre TVT mostren què hi ha darrere de les reduccions de complicacions i mortalitat durant una evolució de 8 anys.

BOSTON, MA: a mesura que els resultats de TAVI han millorat al llarg dels anys, diferents factors semblen estar impulsant els canvis en les complicacions i la mortalitat a curt termini, segons dades de la Societat de Cirurgians Toràcics/Registre TVT del Col·legi Americà de Cardiologia.

Suzanne V. Arnold, MD (Saint Luke’s Mid America Heart Institute/Universitat de Missouri-Kansas City), que va presentar una anàlisi dels resultats de 30 dies i 1 any dels TAVI realitzats entre el 2011 i el 2018 en una sessió d’última hora diumenge , va assenyalar que molts aspectes de TAVI han evolucionat. Els mateixos pacients es van tornar més joves i més sans, per exemple, mentre l’ús de l’accés femoral creixia, les mides de la beina es van reduir, l’ús d’anestèsia general va disminuir, els volums de contrast van disminuir i van entrar en escena nous dissenys de vàlvules.

Nosaltres ho creiem [our] Les troballes emfatitzen la importància de les iteracions del dispositiu i dels factors de procediment que no són del dispositiu per millorar la mortalitat a curt termini i les complicacions del TAVR. Suzanne V. Arnold

Durant el període de 8 anys, hi va haver disminucions tant en la mortalitat als 30 dies (del 6,7% al 2,4%) com en la mortalitat a un any (del 19,9% al 10,1%), va assenyalar. També hi va haver reduccions en la combinació de 30 dies de mort, ictus, sagnat major/amenaçat per a la vida, lesió renal aguda en etapa 3 i fuita paravalvular moderada/severa (del 25,3% al 10,5%).

“Intentar determinar per què aquests resultats han millorat és una mica difícil, perquè hi ha hagut moltes parts mòbils durant aquest període de temps”, va explicar Arnold als mitjans en una roda de premsa.

Ella i els seus col·legues, per abordar aquesta incògnita, van analitzar dades del Registre TVT de 161.196 pacients amb TAVI atesos a 596 hospitals durant aquest període de temps. L’anàlisi es va “truncar” el 2018 “perquè és on vam veure un altiplà en la millora dels resultats”, va dir a TCTMD.

Els investigadors van examinar cinc categories de variables que podrien influir en el resultat:

  • Dades demogràfiques (edat i sexe)
  • Comorbiditats no cardiovasculars (àrea de superfície corporal, malaltia pulmonar greu, oxigen a la llar, funció renal, diàlisi i diabetis)
  • Comorbiditats cardiovasculars (malaltia de l’artèria perifèrica; infart de miocardi anterior, cirurgia cardíaca i ictus/AIT; fibril·lació auricular; insuficiència tricúspide i mitral; fracció d’ejecció; estat de salut específic de la malaltia; i vàlvula aòrtica bicúspide)
  • Factors del dispositiu (lloc d’accés i mida de la funda)
  • Factors procedimentals (sedació conscient, volum de contrast i protecció embòlica cerebral)

Ajustant en sèrie aquestes categories, els investigadors van calcular quant cadascuna va mediar la millora dels resultats durant el període d’estudi, va dir Arnold. Com més s’acosta la relació de probabilitats a un valor d’1,00, més influent és el factor.

Durant 30 dies de mort i esdeveniments adversos, les evolucions en la tecnologia dels dispositius i l’atenció procedimental van ser les més importants. Una part del canvi en els esdeveniments adversos semblava relacionar-se amb la corba d’aprenentatge a nivell institucional. I, finalment, per a la mort d’1 any, els canvis en les comorbiditats dels pacients van tenir el major impacte.

No obstant això, “va haver-hi una forta associació de canvis en el dispositiu i els factors de procediment amb canvis en la mortalitat a llarg termini, probablement motivada per la seva associació amb complicacions a curt termini”, va dir Arnold. Aquests dos factors van explicar el 45% de la millora de la mortalitat a 1 any, en comparació amb el 70% de la millora de la mortalitat als 30 dies i el 67% de la millora de les complicacions als 30 dies.

Nosaltres ho creiem [our] les troballes emfatitzen la importància de les iteracions del dispositiu i dels factors de procediment que no són del dispositiu per millorar la mortalitat a curt termini i les complicacions del TAVRi pot tenir implicacions importants per a la innovació futura de dispositius, especialment com [we] passar al tractament d’altres formes de malaltia cardíaca valvular”, va assenyalar.

Durant la seva presentació, Arnold va dir que “identificar les complicacions amb l’impacte més negatiu en la supervivència i l’estat de salut, i adaptar els dispositius i l’atenció procedimental per reduir-les, pot ser una eina eficaç per millorar ràpidament tant a curt com a llarg termini. resultats.”

[This] és realment per al que va ser dissenyat el Registre TVT: per poder entendre els canvis al llarg del temps i com millorem la qualitat, no només mesurar el que hi passa. Howard C. Herrmann

El moderador de la sessió, Michael J. Reardon, MD (Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, TX), va dir que aquests resultats reflecteixen l’experiència dels metges. “Per a tots els que fem això, està bastant clar que estem fent pacients que són menys arriscats i, a l’altre extrem, estem tallant les persones que no hauríem de fer, la cohort C”, va comentar. “El que vull saber és: tenim centenars de llocs que fan això ara. Anem afegint llocs nous cada any que sovint són llocs de baix volum a mesura que avancem. Com us ajusteu a la diferència entre els llocs que estem afegint ara i els llocs que vam afegir fa 10 anys? I aleshores creus que a mesura que afegim noves vàlvules a la barreja, tornarà a començar la corba d’aprenentatge?

Arnold va dir que, malauradament, no van poder examinar els factors específics del lloc, com ara el volum, sinó que van tenir una perspectiva “dins del lloc” dels procediments i pacients. Però com que la gran majoria de la millora podria ser explicada per aquests últims en la seva anàlisi, va predir que les característiques institucionals podrien no tenir un “paper important”. Només el temps dirà com evolucionarà TAVI en el futur, va afegir Arnold.

Howard C. Herrmann, MD (Hospital de la Universitat de Pennsilvània, Filadèlfia), va elogiar l’estudi per fer preguntes pràctiques.

Aquest tipus d’anàlisi “és realment per al qual es va dissenyar el registre TVT: per poder entendre els canvis al llarg del temps i com millorem la qualitat, no només mesurar el que hi passa”, va dir Herrmann.

Nicolas M. Van Mieghem, MD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Països Baixos), també part de la taula rodona, va dir que les lliçons proporcionades per aquesta anàlisi basada als EUA podrien ser valuoses per a Europa: “Crec que una troballa molt important és la impacte dels dispositius i dels factors relacionats amb els procediments, perquè realment posa l’accent en com hem de seguir millorant, iterant i perfeccionant com a comunitat. [both aspects]”.